|
Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống bệnh viện các tuyến và đề xuất giải pháp khắc phục
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG QUÁ TẢI, DƯỚI TẢI CỦA HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÁC TUYẾN VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC
Lê Quang Cường, Lý Ngọc Kính*, Khương Anh Tuấn, Trần Thị Mai Oanh, Trịnh Ngọc Thành, Nguyễn Thị Minh Hiếu, Dương Huy Lương, Nguyễn Thị Thắng và cộng sự
*. Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế
Nơi công bố: Bộ Y tế
Năm công bố: 2011
Giới thiệu
Trước 1980, ở Việt Nam không có hiện tượng quá đông bệnh nhân ở các bệnh viện. Tình trạng quá đông bệnh nhân ở các bệnh viện công bắt đầu xuất hiện khi có sự thay đổi trong hệ thống y tế đáp ứng với tiến trình cải cách nền kinh tế xã hội theo nền kinh tế thị trường. Đặc biệt trong hơn 10 năm gần đây, hiện tượng quá tải bệnh viện đã ngày càng trầm trọng và xuất hiện ở tất cả các tuyến với tình trạng nằm ghép 2 - 3 người một giường, phổ biến ở bệnh viện (BV) tuyến Trung ương, tuyến tỉnh và trở thành một vấn đề y tế ưu tiên, vấn đề quan tâm cấp bách của ngành y tế cũng như của toàn xã hội cần được giải quyết. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã được Bộ Y tế giao nhiệm vụ thực hiện đề tài “Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống bệnh viện các tuyến và đề xuất giải pháp khắc phục”. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tổng thể tình trạng quá tải, dưới tải ở bệnh viện các tuyến, phát hiện các nguyên nhân chủ yếu nhằm cung cấp bằng chứng cho Bộ Y tế đưa ra được các giải pháp chính sách giải quyết phù hợp.
Mục tiêu của nghiên cứu
1. Đánh giá được tình trạng quá tải và dưới tải ở bệnh viện các tuyến.
2. Xác định các nguyên nhân gây quá tải, dưới tải ở bệnh viện các tuyến.
3. Tìm hiểu và phân tích bài học kinh nghiệm từ các mô hình, giải pháp hạn chế quá tải ở một số bệnh viện hiện nay.
4. Đề xuất các giải pháp ngắn hạn, dài hạn nhằm hạn chế từng bước tình trạng quá tải và nâng cao hiệu quả hoạt động của bệnh viện các tuyến.
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Thời gian thực hiện từ năm 2008- 2009. Nghiên cứu điều tra thực tế tại 3 miền trên toàn quốc với 27 BV bao gồm 5 BV tuyến trung ương, 10 BV tuyến tỉnh bao gồm cả BV đa khoa và chuyên khoa, 12 BV tuyến huyện ở 6 tỉnh/thành phố. Nghiên cứu sử dụng các số liệu sẵn có cấp quốc gia về tình hình sử dụng giường bệnh trong các cơ sở y tế và sử dụng dịch vụ y tế của người dân từ nguồn số liệu báo cáo kiểm tra bệnh viện và điều tra mức sống dân cư hàng năm. Tiêu chí đánh giá quá tải bệnh viện dựa vào chỉ số tỉ lệ sử dụng giường và số lượng bệnh nhân mà 1 bác sỹ khám/ngày trong đó tỉ lệ sử dụng (TLSD) giường > 85% được coi là quá tải và < 65% là dưới tải.
Tổng số 9.283 bệnh nhân ở phòng khám được phỏng vấn trực tiếp, 4.562 bệnh án nội trú được rút ngẫu nhiên để tìm hiểu về lý do sử dụng dịch vụ y tế và nguyên nhân vượt tuyến và đánh giá của cán bộ chuyên môn về sự hợp lý trong tìm kiếm dịch vụ y tế của bệnh nhân.
Phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm với các nhà quản lý y tế địa phương bao gồm các lãnh đạo sở Y tế và các phòng ban có liên quan, Lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh các tuyến và các nhân viên y tế làm việc trực tiếp tại các khoa đông bệnh nhân.
Số liệu được tổng hợp, làm sạch và phân tích bằng phần mềm Stata 10. Các chỉ số về TLSD giường, số bệnh nhân/bác sỹ/ngày, tỉ lệ bệnh nhân vượt tuyến, tỉ lệ bệnh nhân khám chữa bệnh (KCB), mặt bệnh không hợp lý ở tuyến trên là những chỉ số định lượng chính được sử dụng để đánh giá và phân tích tình trạng quá tải và một số nguyên nhân liên quan. Ngoài ra các thông tin định tính liên quan tới tác động của một số chính sách hiện hành cũng được phân tích để phát hiện một số nguyên nhân liên quan.
Kết quả nghiên cứu
Tình trạng quá tải và dưới tải tại các bệnh viện
Tình trạng quá tải là phổ biến tại hầu hết các BV ở các tuyến, đặc biệt quá tải trầm trọng ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh. TLSD giường thường xuyên trên 100% và dao động từ 120% đến 150%, thậm chí tới 200% ở một số bệnh viện lớn như BV Bạch Mai, BV K và BV Ung bướu TP. Hồ Chí Minh. Tình trạng quá đông bệnh nhân xuất hiện cả ở khu vực phòng khám lẫn khu vực điều trị nội trú: 2-3 bệnh nhân nội trú/1 giường, 1 bác sỹ phòng khám phải khám 60 - 100 bệnh nhân/ngày là phổ biến.
Tình trạng dưới tải xảy ra ở một số BV chuyên khoa ở tuyến tỉnh thuộc lĩnh vực Phục hồi chức năng, Tâm thần, Phòng chống bệnh xã hội (Lao, Phong) và các bệnh viện đa khoa tuyến huyện thuộc khu vực miền núi, vùng sâu vùng xa.
Một số nguyên nhân chính
1. Nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng tăng trong khi chỉ tiêu giường bệnh thấp và tăng không tương xứng với nhu cầu KCB.
2. Chất lượng KCB tại tuyến dưới không đảm bảo dẫn tới mất lòng tin của bệnh nhân và sự thiếu tuân thủ quy định chuyển tuyến, chuyển tuyến ngược: 80% bệnh nhân đến KCB tại tuyến trung ương là do họ tin tưởng vào dịch vụ ở tuyến trung ương; tỉ lệ bệnh nhân vượt tuyến ở BV tuyến trung ương là 75%; 90% bệnh nhân KCB ở khoa khám bệnh BV Nhi trung ương có thể KCB tại tuyến dưới; 56% bệnh nhân nội trú ở BV phụ sản là đẻ thường hoặc viêm nhiễm nội khoa có thể chữa tại tuyến dưới, thậm chí tại trạm y tế xã, 58% bệnh nhân ở BV tuyến tỉnh và 20,7% bệnh nhân ở BV huyện có thể xử lý tại cơ sở y tế tuyến dưới.
3. Tác động của một số chính sách:
Chính sách tự chủ tài chính và xã hội hóa dẫn tới các BV tăng cường các hoạt động liên doanh liên kết trong đầu tư cung ứng dịch vụ (chủ yếu là trang thiết bị y tế kỹ thuật cao) làm tăng tính đa dạng trong cung ứng dịch vụ để hấp dẫn bệnh nhân. Các BV tăng các hoạt động tiếp thị thu hút bệnh nhân tới sử dụng dịch vụ và giữ cả những bệnh nhân thuộc phân tuyến kỹ thuật của tuyến dưới lại để điều trị làm tăng thu cho bệnh viện.
Chính sách giá viện phí và bảo hiểm y tế (BHYT) trong đó giá và cơ chế chi trả không phù hợp, không khuyến khích người bệnh có BHYT sử dụng dịch vụ ở các cơ sở y tế tuyến dưới cũng như không đảm bảo được hoặc khuyến khích các cơ sở y tế tuyến dưới cung cấp dịch vụ (VD: giá thu không bù chi, cùng một dịch vụ nhưng ở tuyến trên được thanh toán cao hơn trong khi quy định chuyển tuyến lại lỏng lẻo) dẫn tới bệnh nhân có xu hướng bỏ tuyến, vượt tuyến để KCB ở tuyến trên.
Ảnh hưởng của tình trạng quá tải
Ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ và an toàn của bệnh nhân: tình trạng quá tải giường bệnh, quá đông bệnh nhân sẽ dẫn tới nguy cơ không đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và an toàn của bệnh nhân. Thời gian KCB cho bệnh nhân ít, đặc biệt là bệnh nhân đến KCB tại khu vực Khoa Khám bệnh làm cho các BS không có đủ thời gian khám và tư vấn cho bệnh nhân. Việc kê thêm giường bệnh, nhận quá đông bệnh nhân trong khi diện tích mặt bằng không tăng, cơ sở vật chất đầu tư không hợp lý và đúng thiết kế, thiếu nhân lực sẽ dẫn tới các BV không đảm bảo được các tiêu chuẩn kỹ thuật vận hành theo quy định.
Ảnh hưởng tới chính các nhân viên y tế: tình trạng thiếu nhân lực, nhân viên y tế làm ngoài giờ, thêm giờ, tăng khối lượng công việc ảnh hưởng tới sức khỏe của nhân viên y tế. Nhiều BV đã phải bố trí làm thêm giờ, tăng thời gian làm tại khoa Khám bệnh để tránh ùn tắc bệnh nhân. Tình trạng nhân viên y tế không được nghỉ bù, nghỉ trực đầy đủ theo quy định có thể làm ảnh hưởng tới sức khỏe nhân viên y tế và chất lượng dịch vụ.
Kết luận
Quá tải bệnh viện xảy ra ở tất cả các tuyến, khá nghiêm trọng đối với các BV tuyến trên.
Nguyên nhân của tình trạng quá tải BV mang tính hệ thống, biểu hiện của hệ thống y tế/mạng lưới KCB chưa phù hợp và chưa đáp ứng được với nhu cầu KCB chứ không đơn thuần là lỗi của các bệnh viện, trong đó các nguyên nhân chính là:
1. Nhu cầu KCB và khả năng kinh tế của người dân ngày càng tăng trong khi khả năng cung ứng dịch vụ của các bệnh viện, cơ sở KCB tuyến dưới hạn chế là một trong các nguyên nhân gây nên tình trạng quá tải ở BV tuyến trên.
2. Công tác KCB tại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa đáp ứng được việc dự phòng, quản lý KCB đối với các bệnh có thể phòng tránh và giảm được tình trạng vượt tuyến.
3. Quy định, cơ chế chuyển tuyến không phù hợp cùng với tác động không mong muốn của chính sách tự chủ BV, xã hội hóa y tế, BHYT và giá viện phí đã làm tăng tình trạng quá tải ở các BV tuyến trên.
Các bằng chứng khoa học cho thấy tỉ lệ sử dụng giường cao quá quy định, bệnh nhân quá đông làm giảm chất lượng KCB và không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (tăng tỉ lệ nhiễm trùng, tử vong, kê đơn không hợp lý, thiếu tư vấn). Vì vậy tình trạng quá đông bệnh nhân, quá tải giường bệnh hiện nay ở Việt Nam có nguy cơ ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ KCB, an toàn bệnh nhân và cần được giải quyết.
Khuyến nghị
Cần rà soát lại danh mục phân tuyến kỹ thuật và bổ sung sửa đổi theo hướng linh hoạt và cụ thể sao cho có thể khuyến khích các cơ sở KCB phát triển tối đa năng lực của mình dựa trên trình độ của đội ngũ nhân viên y tế, cơ sở vật chất và trang thiết bị (TTB).
Rà soát các văn bản quy định về phương thức chi trả BHYT và giá dịch vụ giữa các tuyến, các địa phương cùng với xây dựng giá dịch vụ phù hợp nhằm tạo điều kiện, khuyến khích các BV tuyến dưới phát triển kỹ thuật, thu hút bệnh nhân ở lại KCB đúng tuyến. Chú trọng các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT đi đôi với các chế tài tăng cường kiểm soát việc vượt tuyến sai chỉ định và không cần thiết.
Cần tiếp tục ưu tiên đầu tư cho mạng lưới BV các tuyến trong đó ưu tiên đầu tư cho các BV tuyến huyện cả về cơ sở vật chất, TTB và nhân lực. Các đề án của mỗi bệnh viện phải được xây dựng có kế hoạch tổng thể với nhiều giai đoạn đầu tư dựa trên nhu cầu thực tế lâu dài của người dân trên địa bàn chứ không nên xây dựng dựa trên nguồn lực đầu tư hiện có.
Cần xem xét lại cơ chế phân bổ chỉ tiêu giường bệnh cho các bệnh viện dựa trên nhu cầu KCB thực tế cùng với các chế tài giám sát việc thực hiện các chỉ tiêu kỹ thuật liên quan tới việc đảm bảo chất lượng dịch vụ (các chỉ số về tiêu chuẩn cơ sở hạ tầng, chỉ số nhân lực chuyên môn).
Nghiên cứu phát triển các mô hình quản lý một số nhóm bệnh tại cộng đồng qua các hình thức huy động nguồn nhân lực y tế tại cộng đồng, khuyến khích sự tham gia của y tế tư nhân, các nhân viên xã hội.
Cải thiện công tác quản lý tại bệnh viện (quy trình tiếp đón, thủ tục hành chính) qua việc áp dụng công nghệ thông tin và các quy trình quản lý BV hiện đại và thống nhất giữa các tuyến trong việc trao đổi thông tin và quản lý bệnh nhân đến tận tuyến khám chữa bệnh ban đầu.
|
